Si vous avez cessé votre activité (retraite, salariat), merci de nous le signaler et de nous préciser les coordonnées de votre successeur. ----------------------------Politique de confidentialité :L’URPS s’engage à utiliser uniquement vos données personnelles pour un usage interne.Elles ne seront en aucun cas transmises à d’autres entités.Coordonnées* Champ obligatoireSpécialité : *Nom : *Prénom : *Date de naissance : *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / JanvierFevrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDecembre / 2012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901jourmoisannéeTéléphone :Tél. portable :E-mail: *Sexe :MasculinFémininAnnée d'obtention de votre thèse :Année de 1ere installation en libéral :Ville d’obtention : Commune de 1ere installation :Date d'installation actuelle :Type d'exercice professionnelSituation professionelle : *LibéraleMixte (libéral/salarié)Temps plein hospitalier avec activité libérale Secteur conventionnel : *Secteur 1Secteur 2Non conventionnéOption pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)OPTAM-COStatut professionnel particulier :Collaborateur libéralCollaborateur salariéCumul Emploi/retraiteActivité professionnelle principaleNom du Cabinet / Structure / Etablissement :Adresse :Code postalVille Votre situation pour cette activité :LibéraleSalariée Votre mode d'exercice (une seule réponse possible) :IndividuelIndividuel au sein d’établissement de santéEn établissement de santéGroupe (exercice en commun avec des médecins)Groupe au sein d’un établissement de santéGroupe (exercice en commun avec d’autres PS)Autre (à préciser) :Statut(s) juridique(s) de votre structure libérale (plusieurs réponses possibles) : SCMSISASELSELARLSDFSCPAutre (à préciser) :Organisation de votre structure pour votre activité principale :Avez-vous un secrétariat ? OUINONSi OUI :Sur placeTélé secrétariatLes deuxIl est :MutualiséIndividuelUtilisez-vous un outil de prise de RDV par Internet ? OUINONSi OUI, lequel : Avez-vous un système informatique commun avec d’autres professions de santé ? OUINONSi OUI, il est :IndividuelCommun avec l'établissementMerci de préciser le nom de ce logiciel : Avez-vous un site Internet pour votre structure ?OUINONFaites-vous appel à des salarié(e)s (hors secrétariat) ? OUINONSi OUI :MédecinsParamédicauxEt : IndividuellementEn sociétéAccessibilité handicap ? OUINON Temps d’activité pour votre activité principale (en nombre de demi-journée(s)/semaine) : Vos spécificités de pratiqueDans votre discipline, vous êtes-vous spécialisé sur une ou plusieurs pratiques particulières ? OUINONSi OUI, merci de préciser les pratiques et le niveau approximatif de spécialisation :Pratique exclusive (100% de l'activité) - Pratique prépondérante (plus de 50% de l'activité) - Activité minoritaireVos spécificités de pratique médicale : Spécificité N° 1 (à préciser) :Indiquez : Pratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireSpécificité N° 2 (à préciser) :Indiquez : Pratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireSpécificité N° 3 (à préciser) :Indiquez : Pratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireSpécificité N° 4 (à préciser) :Indiquez : Pratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireSpécificité N° 5 (à préciser) :Indiquez : Pratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireSpécificité N° 6 (à préciser) :Indiquez : Pratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireSpécificité N° 7 (à préciser) :Indiquez : Pratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaire Vos spécificités de pratique en matière d'actes techniques : Spécificité N° 1 (à préciser) :Spécificité N° 2 (à préciser) :Spécificité N° 3 (à préciser) :Spécificité N° 4 (à préciser) :Spécificité N° 5 (à préciser) : Activités professionnelles secondairesAvez-vous plusieurs lieux d’exercice ? (y compris en établissements publics et/ou plateaux techniques) OUINONSi OUI, merci de remplir les différentes activités (y compris en établissements publics et/ou en plateaux techniques) : Activité secondaire N° 1Nom structure ou établissementAdresseCode postalVille Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) : Si Exercice en établissement, Type de structureCentre hospitalier publicClinique privéeEtablissement ESPICEHPADSSREtablissement médico-socialAutre (à préciser)Mode d’exerciceIndividuelGroupe (exercice en commun avec médecins)Groupe (exercice en commun avec d’autres PS)En établissement de santéEn plateau technique (hors ES)Autre (à préciser) :Situation :LibéraleSalariéeVacationType d'actes :MédicalChirurgicalTechniqueActivité secondaire N° 2Nom structure ou établissementAdresseCode postalVille Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) : Si Exercice en établissement, Type de structureCentre hospitalier publicClinique privéeEtablissement ESPICEHPADSSREtablissement médico-socialAutre (à préciser)Mode d’exerciceIndividuelGroupe (exercice en commun avec médecins)Groupe (exercice en commun avec d’autres PS)En établissement de santéEn plateau technique (hors ES)Autre (à préciser) :Situation :LibéraleSalariéeVacationType d'actes :MédicalChirurgicalTechniqueActivité secondaire N° 3Nom structure ou établissementAdresseCode postalVille Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) : Si Exercice en établissement, Type de structureCentre hospitalier publicClinique privéeEtablissement ESPICEHPADSSREtablissement médico-socialAutre (à préciser)Mode d’exerciceIndividuelGroupe (exercice en commun avec médecins)Groupe (exercice en commun avec d’autres PS)En établissement de santéEn plateau technique (hors ES)Autre (à préciser) :Situation :LibéraleSalariéeVacationType d'actes :MédicalChirurgicalTechniquetype_submit_reset_308Envoyer le formulaireEffacer
Si vous avez cessé votre activité (retraite, salariat), merci de nous le signaler et de nous préciser les coordonnées de votre successeur.
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Vos spécificités de pratique
Si OUI, merci de préciser les pratiques et le niveau approximatif de spécialisation :
Pratique exclusive (100% de l'activité) - Pratique prépondérante (plus de 50% de l'activité) - Activité minoritaire
Activités professionnelles secondaires
Si OUI, merci de remplir les différentes activités (y compris en établissements publics et/ou en plateaux techniques) :
Activité secondaire N° 1
Activité secondaire N° 2
Activité secondaire N° 3