QUESTIONNAIRE sur la démographie de la MEDECINE GENERALE libérale en région Auvergne-Rhône-Alpes

 


Si vous avez cessé votre activité (retraite, salariat), merci de nous le signaler
et de nous préciser les coordonnées de votre successeur.

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Politique de confidentialité :

L’URPS s’engage à utiliser uniquement vos données personnelles pour un usage interne.

Elles ne seront en aucun cas transmises à d’autres entités.


Coordonnées


* Champ obligatoire



Nom : *
Prénom : *

Date de naissance : *
 /  / 
Téléphone :
Tél. portable :
E-mail: *
Sexe :

Année d'obtention de votre thèse :
Année de 1ere installation en libéral :
Ville d’obtention :
Commune de 1ere installation :
Date d'installation actuelle :


Type d'exercice professionnel


Situation professionelle : *
Secteur conventionnel : *
Statut professionnel particulier :

Activité professionnelle principale


Nom du Cabinet / Structure / Etablissement :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Votre situation pour cette activité :
Votre mode d'exercice (une seule réponse possible) :

Statut(s) juridique(s) de votre structure libérale (plusieurs réponses possibles) :

Organisation de votre structure pour votre activité principale :

Avez-vous un secrétariat ?
Si OUI :
Il est :
Utilisez-vous un outil de prise de RDV par Internet ?
Si OUI, lequel :
Avez-vous un système informatique commun avec d’autres professions de santé ?
Si OUI, il est
Merci de préciser le nom de ce logiciel :
Avez-vous un site Internet pour votre structure ?
Faites-vous appel à des salarié(e)s (hors secrétariat) ?
Si OUI :
Et :
Faites-vous appel à un(e) remplaçant(e) régulier(e) (hors périodes de vacances) ?
Si OUI, merci de préciser son temps d'activité (en nombre de demi-journée(s)/semaine) :
Accessibilité handicap ?

Temps d’activité pour votre activité principale (en nombre de demi-journée(s)/semaine) :

Vos spécificités de pratique


Exercez-vous la médecine générale ?
Exercez-vous en mode d'exercice particulier (MEP) ?
Si OUI, ce mode d'exercice particulier (MEP) est-il exclusif ?

Merci de préciser les pratiques et le niveau approximatif de spécialisation :

Pratique exclusive (100% de l'activité) - Pratique prépondérante (plus de 50% de l'activité) - Activité minoritaire


Acupuncture
Allergologie
Angéiologie
Gérontologie
Homéopathie
Médecine du sport
Nutrition
Médecine thermale
Autres (à préciser) :

Participez-vous à la permanence des soins ?
Si OUI, en tant que :
Avez-vous une activité saisonnière ?
Si OUI :
Période d'activité principale (mois d'exercice) :
Lieu :
Période d'activité secondaire (mois d'exercice) :
Lieu :
Exercez-vous des activités complémentaires ?
Si OUI :

Activités professionnelles secondaires


Avez-vous plusieurs lieux d’exercice (y compris en établissements publics et/ou en structures médico-sociales ou sociales) ?

Si OUI, merci de remplir les différentes activités (y compris en établissements publics et/ou en structures médico-sociales ou sociales) :             


Activité secondaire N°1

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Si Exercice en établissement : Type de structure
Mode d’exercice
Situation :




Activité secondaire N°2

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Si Exercice en établissement : Type de structure
Mode d’exercice
Situation :




Activité secondaire N°3

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Mode d’exercice
Si Exercice en établissement : Type de structure
Situation :