QUESTIONNAIRE sur la démographie de la CHIRURGIE GENERALE OU DIGESTIVE libérale en région Auvergne-Rhône-Alpes

 


Si vous avez cessé votre activité (retraite, salariat), merci de nous le signaler
et de nous préciser les coordonnées de votre successeur.

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Politique de confidentialité :

L’URPS s’engage à utiliser uniquement vos données personnelles pour un usage interne.

Elles ne seront en aucun cas transmises à d’autres entités.


Coordonnées


* Champ obligatoire



Nom : *
Prénom : *

Date de naissance : *
 /  / 
Téléphone :
Tél. portable :
E-mail: *
Sexe :

Année d'obtention de votre thèse :
Année de 1ere installation en libéral :
Ville d’obtention :
Commune de 1ere installation :
Date d'installation actuelle :


Type d'exercice professionnel


Situation professionelle : *
Secteur conventionnel : *
Statut professionnel particulier :

Activité professionnelle principale

Nom de votre cabinet principal de consultation
Adresse :
Code postal
Ville
Ce cabinet est-il dans l'enceinte de l'établissement où vous exercez votre activité ?
Si NON, merci de préciser le nom et adresse de l'établissement d'exercice principal :
Votre situation pour cette activité :
Votre mode d'exercice (une seule réponse possible)
Statut(s) juridique(s) de votre structure libérale (plusieurs réponses possibles) :

Organisation de votre structure pour votre activité principale :

Avez-vous un secrétariat ?
Si OUI :
Il est :
Utilisez-vous un outil de prise de RDV par Internet ?
Si OUI, lequel :
Avez-vous un système informatique commun avec d’autres professions de santé ?
Si OUI, il est :
Merci de préciser le nom de ce logiciel :
Avez-vous un site Internet pour votre structure ?
Faites-vous appel à des salarié(e)s (hors secrétariat) ?
Si OUI :
Et :
Temps d’activité pour votre activité principale EN CABINET (en nombre de demi-journée(s)/semaine) :
Temps d’activité pour votre activité principale AU BLOC (en nombre de demi-journée(s)/semaine) :

Vos spécificités de pratique


Dans votre discipline, vous êtes-vous spécialisé sur une ou plusieurs pratiques particulières ?

Si OUI, merci de préciser les pratiques et le niveau approximatif de spécialisation :

Pratique exclusive (100% de l'activité) - Pratique prépondérante (plus de 50% de l'activité) - Activité minoritaire

Chirurgie endocrinienne
Chirurgie hépatobiliaire
Chirurgie colo-rectale
Cancérologie digestive
Chirurgie de l'obésité
Chirurgie coelioscopique
Chirurgie pédiatrique
Chirurgie proctologique
Chirurgie ambulatoire
Chirurgie pariétale
Autres (à préciser) :

Activités professionnelles secondaires


Avez-vous plusieurs lieux d’exercice (y compris en établissements publics et/ou en plateaux techniques) ?

Si OUI, merci de remplir les différentes activités (y compris en établissements publics et/ou en plateaux techniques) :              


ACTIVITÉ DE CONSULTATION SECONDAIRE



Nom du cabinet de consultation
Commune du cabinet de consultation
Temps d'activité (en nombre de demi-journée(s)/semaine)
Type de structure
Mode d'exercice
Situation


LIEU DE L'ACTIVITÉ OPÉRATOIRE



- Activité opératoire 1

Nom de la structure
Commune de la structure
Temps d’activité (en nb de demi-journée(s)/semaine) :
Type de structure
Mode d'exercice
Situation :


- Activité opératoire 2

Nom de la structure
Commune de la structure
Temps d’activité (en nb de demi-journée(s)/semaine) :
Type de structure
Mode d'exercice
Situation :


- Activité opératoire 3

Nom de la structure
Commune de la structure
Temps d’activité (en nb de demi-journée(s)/semaine) :
Type de structure
Mode d'exercice
Situation :