Si vous avez cessé votre activité (retraite, salariat), merci de nous le signaler et de nous préciser les coordonnées de votre successeur.----------------------------Politique de confidentialité :L’URPS s’engage à utiliser uniquement vos données personnelles pour un usage interne.Elles ne seront en aucun cas transmises à d’autres entités.Coordonnées* Champ obligatoireNom : *Prénom : *Date de naissance : *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / JanvierFevrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoutSeptembreOctobreNovembreDecembre / 2012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901jourmoisannéeTéléphone :Tél. portable :E-mail: *Sexe :MasculinFémininAnnée d'obtention de votre thèse :Année de 1ere installation en libéral :Ville d’obtention : Commune de 1ere installation :Date d'installation actuelle :Type d'exercice professionnelSituation professionelle : *LibéraleMixte (libéral/salarié)Temps plein hospitalier avec activité libérale Secteur conventionnel : *Secteur 1Secteur 2Non conventionnéOption pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)Statut professionnel particulier :Collaborateur libéralCollaborateur salariéCumul Emploi/retraiteActivité professionnelle principaleNom du Cabinet / Structure / Etablissement :Adresse :Code postal :Ville:Votre situation pour cette activité :LibéraleSalariéeVotre mode d'exercice (une seule réponse possible) :IndividuelIndividuel au sein d’établissement de santéEn établissement de santéGroupe (exercice en commun avec des médecins)Groupe au sein d’un établissement de santéGroupe (exercice en commun avec d’autres PS)Autre (à préciser) :Statut(s) juridique(s) de votre structure libérale (plusieurs réponses possibles) :SCMSISASELSELARLSDFSCPAutre (à préciser) :Organisation de votre structure pour votre activité principale :Avez-vous un secrétariat ? OUINONSi OUI :Sur placeTélé secrétariatLes deuxIl est : MutualiséIndividuelUtilisez-vous un outil de prise de RDV par Internet ? OUINONSi OUI, lequel : Avez-vous un système informatique commun avec d’autres professions de santé ? OUINONSi OUI, il est :IndividuelCommun avec l'établissementMerci de préciser le nom de ce logiciel :Avez-vous un site Internet pour votre structure ?OUINONFaites-vous appel à des salarié(e)s (hors secrétariat) ? OUINONSi OUI :MédecinsParamédicauxEt : IndividuellementEn sociétéAccessibilité handicap ? OUINONTemps d’activité pour votre activité principale (en nombre de demi-journée(s)/semaine) : Vos spécificités de pratiqueDans votre discipline, vous êtes-vous spécialisé sur une ou plusieurs pratiques particulières ? OUINONSi OUI, merci de préciser les pratiques et le niveau approximatif de spécialisation :Pratique exclusive (100% de l'activité) - Pratique prépondérante (plus de 50% de l'activité) - Activité minoritaireEndocrinologie généralePratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireEndocrinologie pédiatrique Pratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireCancérologiePratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireDiabètePratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireGlandes surrénalesPratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireHormone de croissancePratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireMédecine ReproductionPratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireNutritionPratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireThyroïdePratique exclusivePratique prépondéranteActivité minoritaireAutres (à préciser) :Vos spécificités de pratique en matière d’actes techniquesEchographiePonction ovocytairePonction thyroïdienneAutres (à préciser) : Activités professionnelles secondairesAvez-vous plusieurs lieux d’exercice ? (y compris en établissements publics et/ou plateaux techniques) OUINONSi OUI, merci de remplir les différentes activités (y compris en établissements publics et/ou en plateaux techniques) : Activité secondaire N°1Nom structure ou établissementAdresse et CommuneTemps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :Si Exercice en établissement, Type de structureCentre hospitalier publicClinique privéeEtablissement ESPICEHPADSSREtablissement médico-socialAutre (à préciser)Mode d’exerciceIndividuelGroupe (exercice en commun avec médecins)Groupe (exercice en commun avec d’autres PS)En établissement de santéEn plateau technique (hors ES)Autre (à préciser) :Situation :LibéraleSalariéeVacationType d'actes :MédicalChirurgicalTechniqueActivité secondaire N°2Nom structure ou établissementAdresse et CommuneTemps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :Si Exercice en établissement, Type de structureCentre hospitalier publicClinique privéeEtablissement ESPICEHPADSSREtablissement médico-socialAutre (à préciser)Mode d’exerciceIndividuelGroupe (exercice en commun avec médecins)Groupe (exercice en commun avec d’autres PS)En établissement de santéEn plateau technique (hors ES)Autre (à préciser) :Situation :LibéraleSalariéeVacationType d'actes :MédicalChirurgicalTechniqueActivité secondaire N°3Nom structure ou établissementAdresse et CommuneTemps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :Si Exercice en établissement, Type de structureCentre hospitalier publicClinique privéeEtablissement ESPICEHPADSSREtablissement médico-socialAutre (à préciser)Mode d’exerciceIndividuelGroupe (exercice en commun avec médecins)Groupe (exercice en commun avec d’autres PS)En établissement de santéEn plateau technique (hors ES)Autre (à préciser) :Situation :LibéraleSalariéeVacationType d'actes :MédicalChirurgicalTechniquetype_submit_reset_308Envoyer le formulaireEffacer
Si vous avez cessé votre activité (retraite, salariat), merci de nous le signaler et de nous préciser les coordonnées de votre successeur.
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Vos spécificités de pratique
Si OUI, merci de préciser les pratiques et le niveau approximatif de spécialisation :
Pratique exclusive (100% de l'activité) - Pratique prépondérante (plus de 50% de l'activité) - Activité minoritaire
Vos spécificités de pratique en matière d’actes techniques
Activités professionnelles secondaires
Si OUI, merci de remplir les différentes activités (y compris en établissements publics et/ou en plateaux techniques) :
Activité secondaire N°1
Activité secondaire N°2
Activité secondaire N°3